اهداف و ماموریتهای موتور آمبولانس در ایران 

115 

انتخاب :دکتر رحمت سخنی از مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره) ارومیه

 dr.rahmat.sokhani@gmail.com

افزایش شهر نشینی و تغییر در خصوصیات دموگرافیک جمعیت ها منجر به میزان بیشتری از مرگ و میر بدلیل تروما یا بیماریهای قلبی شده است. ترافیک شهری مانع بزرگی در راه رسیدن آمبولانس بر بالین بیمار است. وجود آیین های خاص همچون چهارشنبه آخر سال بر شدت این مشکل می افزاید. همچنین عبور آمبولانس در بافتهای فرسوده شهری با محدودیتهای بسیاری همراه است. بسیاری از کشورها از موتور سیکلت مجهز شده به دفیبریلاتور که توسط پرسنل آموزش دیده رانده می شود استفاده می کنند. این واحد های سیار می توانند در ظرف چند دقیقه به یک بیمار قلبی دسترسی پیدا کنند. در شهرهای پر تراکم استفاده از موتورسیکلت برای رساندن تکنسین فوریتها به صحنه به میزان معنی داری زمان رسیدن بر بالین( response time )را در مقایسه با آمبولانس، کاهش داده و امکان ارایه خدمات درمانی به موقع( بویژه موارد دارای زمان طلایی همچون دیس ریتمی ها و آسپیراسیون جسم خارجی و ...)را افزایش می دهد.

در حال حاضر حجم درخواستهای اورژانس پیش بیمارستانی بیش از توان سیستم عملیاتی است. این در حالیست که 43 درصد درخواستهای غیر تصادفی در محل درمان شده اند. این گروه با انجام تریاژ تلفنی و اعزام موتورلانس قابل مدیریت می باشند. 

در مطالعات انجام شده 70% مأموریت های واگذار شده به موتورلانس، آمبولانس زمینی درخواست نشده است.

قابل ذکر است در سال 93، از مجموع 000/910/1 فوریت غیرترومایی، بالغ بر  000/830 فوریت، درمان در محل شده اند (43%)  و از مجموع 000/567 مأموریت تصادفی، 000/91 مورد درمان در محل شده اند ‌(15.7%).

در طرح پایلوت موتورلانس (توسط 12دستگاه موتورلانس فعال) در کشور،  نزدیک به 60% موارد فوریت ها توسط موتورآمبولانس به پایان رسیده و نیاز به اعزام آمبولانس نبوده است (درمان در محل، فوت قطعی، مأموریت کاذب)، این درحالی است که هزینه انجام فوریت توسط موتورلانس کمتر از یک سوم از هزینه آمبولانس زمینی است. 

• هدف کلی: 
• حفظ و نگهداری و ارتقای کیفیت خدمات فوریت های پزشکی پیش بیمارستانی با راه اندازی اورژانس موتوری در شهرها (بویژه در شهرهای با جمعیت بیش از 500.000نفر)
• اهداف اختصاصی:
• افزایش بهره مندی از خدمات فوریتهای پیش بیمارستانی با راه اندازی اورژانس موتوری در شهرهای با جمعیت بیش از 500.000نفر
• کاهش  مرگ و میر و آسیب های ناشی از حوادث ترافیکی سالانه  با راه اندازی اورژانس موتوری در شهرهای با جمعیت بیش از 500.000نفر
• غلبه بر ترافیک شهری و افزایش سرعت عمل تیم امدادی 
• افزایش حجم عملیات فوریت های پزشکی و ارائه خدمت به تعداد بیشتری از شهروندان در ساعات پیک عملیات
• افزایش رضایتمندی خدمت گیرندگان به واسطه سرعت رسیدن به آنان
• کاهش  هزینه بعلت بکارگیری تعداد نیروی انسانی و هزینه های استهلاک لجستیکی در موارد سطح 3 تریاژ تلفنی در مطالعه کشور ایران 70% مأموریت های واگذار شده آمبولانس زمینی اعزام نشده است.
• کاهش تعداد اعزام آمبولانس به صحنه حادثه
• کاهش تعداد پایگاه های شهری مورد نیاز
• مدیریت صحنه حادثه در حوادث پر تلفات
• کاهش عوارض و مرگ و میر و معلولیت ها ی ناشی از بیماریهای دارای زمان طلایی بسیار کوتاه(آسپیراسیون جسم خارجی، آریتمی های قلبی، شروع احیا  و.... 
• حفظ بهداشت روانی جامعه به دلیل اطمینان از حضور و امدادرسانی سریع و به موقع در مواقع وقوع حوادث 
• ارتقا شاخص کاهش زمان رسیدن بر بالین بیمار 

وضعیت کنونی

در حال حاضر تعداد 90 دستگاه موتور آمبولانس در سراسر کشور موجود می باشد که تنها 40 دستگاه از این تعداد فعال بوده و در چرخه عملیات بکار گرفته می شوند. در 6 ماهه اول سال 1395 تعداد ماموریت های انجام شده توسط موتور آمبولانس 26902 می باشد که 18170 مورد از آن درمان در محل بوده است که معادل 67.5 % درصد است. لذا با توجه به اهمیت جایگاه آمبولانس موتوری در امداد رسانی به مددجویان، این اداره در صدد توسعه ناوگان آمبولانس موتوری در سراسر کشور بخصوص شهر تهران می باشد. 

منبع :

http://115.lums.ac.ir 

تاریخچه اورژانس پیش بیمارستانی واهداف آن در ایران 

115 

انتخاب :دکتر رحمت سخنی از مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره) ارومیه

 dr.rahmat.sokhani@gmail.com

سابقه اورژانس پیش بیمارستانی ( مرکز اورژانس 115) در ایران به سال 1354 بر می گرددکه متعاقب فروریزی سقف فرودگاه مهرآباد و کشته و زخمی شدن عده ای ، وزارت بهداری وقت تصمیم به راه اندازی سیستمی گرفت که در مواقع اضطراری پاسخگوی نیازهای فوریت پزشکی مردم باشد. بر این اساس مرکز اورژانس تهران طراحی و راه اندازی گردید و پس از آن و به تدریج مراکز اورژانس درسایر استانهای کشور راه اندازی شد. مرکز اورژانس و پرسنل آن در اوایل انقلاب ، فعالانه در امر انتقال و درمان مجروحین انقلاب شرکت داشته و در طول دفاع مقدس نیز خدمات بسیار ارزشمندی را به رزمندگان و ایثارگران ارائه نموده است. همچنین اولین ستاد تخلیه مجروحین در فرودگاههای کشور نیز در همان زمان راه اندازی گردید و در این راه شهدا و جانبازان گرانقدری را نیز تقدیم انقلاب نموده و بسیاری از امکانات خود از جمله آمبولانس و تجهیزات خود را از دست داد.پس از رفع شرایط جنگی و افزایش جمعیت شهرها ، اورژانس امکانات و تجهیزات خودرا معطوف به ارائه خدمات فوریتهای پزشکی به صورت کاملا رایگان به مردم و نیازمندان نمود و در جهت گسترش ارائه خدمات فوریتهای پزشکی در سراسر کشور گام برداشت.اورژانس پیش بیمارستانی در حال حاضر با 2190 پایگاه 21 بالگرد اورژانس و 2 اورژانس دریایی در حال خدمت رسانی به مردم شریف می باشد.

رسالت اداره اورژانس پیش بیمارستانی

اورژانس پیش بیمارستانی که زیر مجموعه مرکز مدیریت حوادث و فوریتهای پزشکی می باشد مسوولیت سیاستگذاری، برنامه ریزی، سازماندهی، نظارت و هماهنگی جهت احداث و راه اندازی پایگاههای اورژانس پیش بیمارستانی در کل کشور را به عهده دارد.

اهداف کلی اورژانس پیش بیمارستانی

• پوشش فراگیر و دسترسی عادلانه آحاد جامعه به خدمات و مراقبت های سلامت با کیفیت
• ارتقاء خدمات درمانی و مدیریت بیماریها
• ارتقاء سطح آمادگی نظام سلامت در برابر فوریت های پزشکی حوادث و بلایا

اهداف کمی اورژانس پیش بیمارستانی

• افزایش دسترسی بیماران در تصادفات و بیماریها به خدمات اورژانس
• ارتقاء ارائه خدمات فوریتهای پزشکی
• کاهش زمان رسیدن بر بالین مصدومین و بیماران
• کاهش میزان آسیب های بعدی ناشی از تصادفات جاده ای و فوریتهای پزشکی
• کاهش بار ناشی از بیماری های ایسکمیک قلبی و مغزی

برنامه های اداره اورژانس پیش بیمارستانی شامل :

بازدید از پایگاهها

جهت پایش و ارزشیابی مراکز مدیریت حوادث کشور در حوزه اورژانس پیش بیمارستانی بر اساس دستورالعمل ها و استانداردهای ابلاغ شده , چک لیست ارزشیابی از مراکز شامل پایگاه ارتباطات و ستاد اورژانس پیش بیمارستانی تدوین شده است و در همین راستا 14 گروه بازرسی در سطح ستاد اورژانس کشور تشکیل و مقرر گردیده که بازدیدهای پایگاهها را از قطب تهران شروع گردد و اطلاعات سامانه سیناسا راستی آزمایی گردد و در فاز بعدی گروههایی در قطبهای کشور تعیین خواهد شدتا با نظارت نماینده ای از مرکز مدیریت حوادث و فوریتهای پزشکی کشور اطلاعات درج شده در سیناسا را ارزیابی نمایند و طبق چک لیست ارزشیابی مراکز و پایگاههای 115 کل کشور را انجام دهند.

شرح خدمات پیش بیمارستانی

در حوزه اورژانس پیش بیمارستانی با توجه به انجام خدمات حیات بخش و متنوع به بیماران نیازمند با تشکیل کمیته ویژه خدمات اورژانس پیش بیمارستانی در قالب 148 خدمت معرفی شد و به مراکز سراسر کشور ارسال شد تا برای نمونه خدمات ارائه شده در سه ماهه اول سال 95 را جهت ارزیابی به این مرکز ارسال نمایند . ضمنا کارگروه ویژه ای در شهر مشهد تشکیل گردید تا با تدوین برنامه علمی , راهبرد مناسب جهت ارزیابی خدمات پیش بیمارستانی به ستاد اورژانس کشور ارائه نماید . با تکمیل این پروژه , ارزش خدمات انجام شده و تناسب آن با بودجه ای اختصاص داده شده و میزان بهره وری سیستم EMS مشخص خواهد شد.

اورژانس هوایی

اورژانس هوایی در سال 1379 در اورژانس تهران راه اندازی گردید و در آن سال با انجام 207 مأموریت 317 مصدوم (بیمار) را منتقل نمود. از سال 1379 تعداد پایگاه های اورژانس هوایی به تدریج افزایش یافت بطوریکه تا تیرماه 1393، در 5 استان کشور در شهرهای تهران، شاهرود، زاهدان، شیراز و مازندران اورژانس هوایی فعال بود.پس از اجرای طرح تحول سلامت، در مردادماه 1393، اورژانس هوایی، بعنوان تنها بسته خدمتی طرح تحول سلامت در حوزه اورژانس پیش بیمارستانی مطرح گردید و تعداد پایگاه های اورژانس هوایی به 15 پایگاه در شهرهای تهران، شاهرود، زاهدان، شیراز، مازندران، قم، مشهد، کرمان، کرمانشاه، اصفهان، اهواز، قزوین و البرز، همدان، تبریز و خرم آباد افزایش یافت و تا پایان سال 94 به 21 پایگاه هوایی در شهرهای بیرجند، بوشهر، دزفول، سبزوار، بندرعباس و اردبیل افزایش یافت.قابل ذکر است در شش ماهه اول سال 95 با انجام 1125 سورتی پرواز، 1802 بیمار به مراکز درمانی منتقل شده است و همچنین از ابتدای طرح تحول (مرداد 93) تا پایان شهریور ماه 95 ، با انجام 3330 سورتی پرواز، 5312 بیمار به مراکز درمانی منتقل شده است. 

 در حال حاضر، 58% کشور در ساعت روشنایی روز توسط پایگاه های اورژانس هوایی موجود پوشش داده می شوند که جهت تکمیل پوشش خدمات اورژانس هوایی، 32 نقطه دیگر رایزنی گردید  

منبع :

http://115.lums.ac.ir 

با تست تروپونین مثبت در تشخیص سکته قلبی چه باید کرد ؟

نویسنده: Amal Mattu, MD

مترجم: دکتر امیرحسین جهانشیر

انتخاب :دکتر رحمت سخنی از مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره) ارومیه

 dr.rahmat.sokhani@gmail.com

 پزشکی اخیراً ایمیلی برای من فرستاده است حاوی این عبارت که "آزمایشگاه ما اخیراً استفاده از تست تروپونین با حساسیت بالا را آغاز کرده است و ما در این مورد گیج شده‌ایم که با تست تروپونین مثبت آن چه بکنیم؟". اگر چندین سال قبل این سؤال از من می‌شد که "با یک تست تروپونین مثبت چه باید کرد؟" فکر کنم پاسخ می‌دادم که "باید چند سال دیگر به تحصیل در پزشکی، قبل از ویزیت بیماران بپردازید". اما امروز کاملاً با این پزشک و همکارانش احساس همدلی می‌کنم. چنین به نظر می‌رسد که همه ما و حتی کاردیولوژیست‌ها دوره دشواری را برای حل این معضل گذرانده باشیم. جدیدترین مقاله مرتبط به تست تروپونین با حساسیت بالا، باعث پرسش‌های بی‌شمار دیگر و بلاتکلیفی بیشتر شده است. در اینجا مروری سریع بر آن مقاله و سپس گفته‌های بیشتری در مورد آن، تست تروپونین و ارزیابی بیماران با احتمال ACS خواهیم داشت.

خلاصه مقاله رد سریع AMI در بیماران با تروپونین غیرقابل سنجش با استفاده از یک روش بسیار حساس:

نویسندگان این مقاله 703 بیمار را که با تظاهر درد قفسه سینه به بخش اورژآنس یک بیمارستان بزرگ در انگلستان مراجعه کرده بودند ارزیابی کرده‌اند. در کل، 130 (%5/18) بیماران با استفاده از کرایتریای تشخیصی مورد قبولی با آزمون تروپونین که افزایش (یا کاهش) سریال تروپونین را در بر دارد، AMI تشخیص داده شده‌اند. تست سریال در این مورد به معنی این است که محققان سطح تروپونین را با یک روش با حساسیت بالا در زمان مراجعه و سپس 12 ساعت بعد شروع علائم سنجیده‌اند. نزدیک به نیمی (%46) از بیماران، طی 3 ساعت از شروع علائم مراجعه کرده بودند؛ بنابراین مطالعه شامل بسیاری موارد مراجعه زودرس (Early Presenter) بوده است. نویسندگان مقاله دریافتند که %100 از 130 بیماری که AMI تشخیص داده شدند، سطح تروپونین بالایی هنگام مراجعه داشته‌اند (95% CI 95.1%-100%). به عبارت دیگر، هیچ بیماری که در بدو مراجعه تست تروپوونین با حساسیت بالای وی منفی بوده است، در بررسی‌های سریال، تروپونین مثبت نداشته است. نویسندگان مقاله پیشنهاد داده‌اند که سطح تروپونین با حساسیت بالا نیاز به سنجش سریال را از بین برده و منجر به ترخیص سریع‌تر بیمار از بخش اورژانس می‌شود. به نظر عالی می‌آید! دیگر به تست‌های سریال تروپونین نیازی نیست و ما می‌توانیم بیمار را بعد تنها یک ساعت تعیین تکلیف کنیم و حداقل کمی شلوغی اورژانس مان را کاهش دهیم. درست است؟نقطه نظربیایید حتی قبل از اینکه به محدودیت‌های این مطالعه و نتیجه‌گیری‌های آن بپردازیم، ابتدا بر سر چند موضوع توافق کنیم:

• هیچ چیز در پزشکی %100 نیست. هیچ چیزی %100 مثبت، %100 منفی یا %100 صحیح نیس، جز مرگ. درست مثل مطالعاتی در گذشته که ابتدا مدعی %100 صحیح بودن آنها شده‌اند، اما بررسی‌های بعدی که برای تأیید پایایی آنها انجام شده، به نتایجی کمتر از %100 منجر شده‌اند.
• آنچه ما در طب اورژانس انجام می‌دهیم، تأیید یا رد بیماری نیست، بلکه ما میزان خطر هر چیز را تعیین می‌کنیم. برای مثال اگر ما بیماری را با درد قفسه سینه ببینیم که در ECG، قطعه ST در لیدهای قدامی بالا رفته و در لیدهای تحتانی پایین آمده، این بیمار را در طبقه‌بندی خطر، در طبقه‌ی با احتمال بالای AMI قرار می‌دهیم اما این به معنی تأیید قطعی AMI نیست. در واقع صحت چنین نوار قلبی برای AMI تنها حدود %90 است. به همین صورت اگر بیمار دچار درد قفسه سینه نوار قلبی طبیعی داشت، در طبقه‌ی خطر پایین‌تری قرار می‌گیرد اما این هم به معنی رد احتمال AMI نیست. این موضوع در مورد طبقه‌بندی خطر مرتبط با آزمون تروپونین هم صادق است. یک تست تروپونین منفی، بیمار را در احتمال کمتری برای AMI قرار می‌دهد اما این احتمال، صفر درصد نیست. همچنین یک تروپونین مثبت، بیمار را در طبقه‌بندی با احتمال بالای AMI قرار می‌دهد که این هم %100 نیست. به خاطر سپردن این قسمت آخر برای نقد، بسیار مهم است: تروپونین مثبت، مارکر آسیب میوکارد است، ولی AMI تنها یکی از علل آسیب میوکارد می‌باشد. علل بسیار متنوع دیگری هم برای مثبت شدن تروپونین وجود دارند مثل ترومای به قلب، CHF، بیماری‌های دریچه‌ی آئورت، دیس‌ریتمی‌ها (تاکی یا برادی)، رابدومیولیز، آمبولی ریوی، بیماری‌های نورولوژیک حاد (از جمله سکته مغزی و SAH)، بیماری‌های التهابی قلب (پریکاردیت، میوکاردیت)، بیماری‌های انفیلتراتیو قلب، سپسیس، سموم و الی آخر. در واقع بسیاری از متخصصین قلب امروزه در این فکر هستند که تست‌های موجود تروپونین زیادی حساس هستند! این واقعیت که علل زیادی برای مثبت شدن تروپونین وجود دارد علت واقعی آن است که در تعریف بین‌المللی AMI، به جای تکیه بر یک تست تروپونین مثبت، سنجش سریال تروپونین ذکر شده است. AMI وابسته به آترواسکلروزیس واقعی سبب بالارفتن و پایین افتادن سطح تروپونین می‌شود، در حالی که اکثر علل دیگر مثبت شدن تست تروپونین، این سیر معمول تغییر سطح تروپونین را ندارند.
• به خاطر سپردن این نکته مهم است که وظیفه‌ی ما در اورژانس - حداقل در آمریکا - این نیست که بیمار را فقط از نظر AMI بررسی کنیم، بلکه باید آنها را از نظر سندرم کرونری حاد نیز مورد ارزیابی قرار دهیم. افزایش سطوح تروپونین، برای تشخیص آسیب میوکارد اهمیت دارد، اما برای تشخیص ایسکمی (آنژین ناپایدار) تقریباً بی‌ارزش است. به همین دلیل، ما امروزه به تروپونین به عنوان تستی نگاه می‌کنیم که مثبت بودنش ACS را تأیید نکرده و منفی بودنش هم آن را رد نمی‌کند.

با کنار گذاشتن حال و ECG بیایید تنها بر تروپونین متمرکز بشویم. دقیقاً ما چقدر باید از تست تروپونین استفاده کنیم؟ نخست، باید همه‌ی ما ذهنیت خود را چنان تغییر دهیم که به تروپونین دیگر به عنوان یک تست برای تأیید یا رد تشخیص نگاه نکنیم. این تست‌ها تنها ابزاری مفید برای طبقه‌بندی خطر و گرفتن تصمیم بر اساس این میزان خطر هستند. اگر تروپونین مثبت است، شما و همکار متخصص قلبی که با وی مشاوره کرده‌اید، برای تشخیص یا باید به فکر کاتتریزاسیون باشید و یا تست سریال تروپونین برای افتراق بین افزایش تیپیک AMI در مقابل افزایش بی سر و صدایی که غالباً در سایر شرایط دیده می‌شود. از سوی دیگر، اگر تروپونین منفی باشد، تنها بیمار را در طبقه خطر پایین‌تری قرار می‌دهد که صفر نیست. تست تروپونین منفی تنها بیانگر این نکته است که بیمار به حدی پایدار است که می‌تواند تست‌های تحریکی را انجام بدهد، اما به معنی رد ACS نمی‌باشد. دستورالعمل‌های فعلی ACC/AHA و ACEP به ما اجازه می‌دهد که بررسی ACS را تنها بعد یک تست تحریکی مثبت قطع کنیم، نه بعد تست تروپونین منفی. با رجوع به مقاله، محدودیت‌های جدی برای استفاده از نتایج این مطالعه در عمل وجود دارد. نخست اینکه این مطالعه در انگلستان انجام شده که به طور روتین بیمار پس از تست‌های منفی تروپونین ترخیص می‌شود. چنانچه قبلاً هم گفته شد، در آمریکا وظیفه‌ی ما در اورژانس تنها رد AMI نیست، بلکه ارزیابی ACS نیز باید انجام شود و این گویا اهمیتی برای محققین این مقاله نداشته است. در واقع ایشان اعلام کرده‌اند که استفاده از تست تروپونین اجازه خواهد داد تا جلوی بستری‌های غیرضروری در بیمارستان گرفته شود ... و ترخیص از بخش اورژانس زودتر انجام شود. این رویکرد، قسمتی از طیف ACS که آنژین ناپایدار نام دارد را کلاً از نظر انداخته است! دومین محدودیت، نداشتن ویژگی سطح تروپونین می‌باشد. به یاد داشته باشید که یک تست تروپونین مثبت، به خودی خود مساوی با AMI نیست. علل بسیار زیادی برای افزایش تروپونین وجود دارد. در این مطالعه، از 296 بیمار که سطح تروپونین ng/dl 14-3 داشته‌اند، 277 نفر (%94) در نهایت با استفاده از یک استاندارد تشخیصی بین‌المللی، بدون AMI تشخیص داده شده‌اند. حتی در میان 212 بیماری که سطح تروپونین بالاتر از ng/dl 14 داشته‌اند هم، 101 نفر (%48) نهایتاً بدون AMI گزارش شده‌اند. ویژگی تست قابل اندازه‌گیری نبوده که این سؤال را که ما کل بحث را با آن شروع کردیم برمی‌انگیزد که "با تست مثبت تروپونین چه باید کرد؟" وقتی در دهه 1990 برای نخستین بار برای ارزیابی بیماران دچار درد قفسه سینه به استفاده از تروپونین روی آوردیم، باور بر این بود که تروپونین چنان ویژگی‌ای دارد که مثبت بودنش، بلیط درجه یک برای Cath Lab یا حداقل CCU می‌باشد! با ااین وجود چون حساسیت روش‌های سنجش آن به مرور زمان در سال‌های اخیر افزایش یافته و در نتیجه ویژگی آن کاسته شده است، ما بیشتر با این مسأله رو به رو می‌شویم که متخصص قلب از ما می‌خواهد که بیمار با تست مثبت تروپونین که شرح حال و نوار قلبی دوپهلویی دارند را برای سنجش سریال تروپونین، در اورژانس نگه داریم تا بین AMI واقعی (که افزایش تیپیک سطح دارند) و وضعیت‌های غیر AMI افتراق قائل شوند. با ککمتر شدن تعداد تخت‌ها در بیشتر CCUها و موشکافی و نقد عملکرد متخصصان قلب در انجام کاتتریزاسیون‌هایی که در نهایت منفی می‌شوند، سخت است که آنها را برای اینکه چنین بیمارانی را فوراً "سوار هواپیما" کنند سرزنش کرد. امروزه آنچه به کنایه "بلیط درجه یک" محسوب می‌شد، به تنها "بلیطی برای لیست انتظار" با توجه به سطوح سریال تبدیل شده است. اگر این روش‌های تروپونین با حساسیت بالا به طور گسترده استفاده شوند، به نظر می‌رسد در آمریکا تنها به افزایش زمان ماندن بیماران در اورژانس و شلوغی آن منجر شود و نه تنها پاسخی برای هیچ کدام از مشکلات نمی‌باشند، بلکه پرسش‌های بیشتری را نیز ایجاد خواهند کرد. به قول یکی از پزشکان اورژانس، آقای استوارت سواردن، "این تست تنها مثل یک تست میوگلوبین جدید، اما گران‌تر است".

Body R, Carley S, McDowell G, et al J Am Coll Cardiol. 2011;58:1332-1339 

 شرح مطلب فوق در Medscape Emergency Medicine > Viewpoints منتشر شده است

منبع:

http://isem.ir 

کاربرد و عوارض مهم داروی کتامین در اورژانسها

Ketamin   

انتخاب :دکتر رحمت سخنی از مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره) ارومیه

 dr.rahmat.sokhani@gmail.com

کتامین نوعی داروی مورد استفاده جهت بیهوش‌ کردن، ایجاد آرامش و تسکین درد در انسان و حیوان است و از دسته‌ی داروهای کلاس 3 بوده و برای استفاده در بیمارستان‌ها و درمانگاه‌ها مورد تأیید قرار‌گرفته است و از عوارض آن به توهم‌زایی، آرام‌بخشی و گوشه‌گیری می‌توان اشاره‌کرد و ازجمله دارو‌هایی است که به‌طور غیر‌قانونی جهت تفریح و تفنن نیز استفاده‌می‌گردد. کتامین اگر زیر‌نظر پزشک معالج و  با شیوه‌های پزشکی کنترل‌شده مصرف شود، سلامت و اثربخشی مورد‌نظر خود را خواهد داشت ولی استفاده‌ی درازمدت و بدون‌کنترل آن ممکن‌است منجر به مقاومت و اعتیاد روانی شود.

کتامین‌چیست؟

کتامین نوعی بیهوش‌کننده‌ی بی‌رنگ و بی‌بو است که به انسداد انتقال‌دهنده‌ی عصبی گلوتامات در  فردگیرنده‌ پرداخته و موجب احساس خلسه و عدم‌آگاهی شخص از محیط اطراف می‌گردد‌.

داروهای دیگر از این خانواده شامل:

فِن‌سیکلیدین ‌(‌DXM ،(PCP و اکسید نیتروژن (گاز خنده‌آور) هستند. مصرف این نوع داروها احساس بی‌حسی و جدا‌شدن از محیط اطراف بدن را برای فرد در‌پی خواهد داشت‌.

کتامین به‌عنوان داروی بیهوشی در مناطقی که محدودیت دسترسی به تجهیزات احیا‌کننده وجود دارد، کاربرد داشته و سوء‌مصرف کتامین با استفاده از سایر مواد‌مخدر در کلوب‌های شبانه از‌جمله اکستازی همراه می‌باشد. کتامین ازنظر ساختاری به فنسیکلیدین‌(PCP) شبیه است.

کتامین گاهی اوقات برای بیهوش‌کردن و یا حفظ بیهوشی عمومی استفاده می‌شود و در دوزهای پایین‌تر می‌تواند درد را کاهش‌دهد. به احتمال زیاد از آن برای مداخلات تشخیصی و اقدامات جراحی کوتاه‌مدت مثل کشیدن دندان و در عمل‌های جراحی مربوط به کودکان استفاده می‌شود.

داروی یاد‌شده در حالت قانونی و توسط پزشک به‌وسیله‌ی تزریق داخل عضله یا تزریق وریدی (IV) مورد استفاده قرار‌می‌گیرد. هرگاه کتامین به‌عنوان داروی بیهوشی در انسان استفاده شود، از آن در ترکیب با داروی دیگری برای جلوگیری از توهم استفاده می‌گردد.

استفاده‌ی غیرقانونی(تفننی) از کتامین می‌تواند به‌صورت خوراکی به شکل قرص، کشیدن (با بینی)، دود‌کردن با توتون و تنباکو و ماری‌جوانا و یا به‌صورت مخلوط‌کردن آن با نوشیدنی‌ها  و نوشیدن آن باشد و در بیشتر موارد، آن را به پودر سفید‌رنگی برای کشیدن با بینی(Snopting) تبدیل‌می‌کنند. صرف‌نظر از نحوه‌ی مصرف آن، اثر آن درعرض چند‌دقیقه شروع می‌شود و به‌مدت کمتر‌از یک‌ساعت باقی می‌ماند. اگر کتامین به‌صورت خوراکی مصرف شود، ممکن‌است تهوع و استفراغ شدیدی در‌پی داشته باشد.

موارد استفاده درمانی کتامین:

موارد استفاده از کتامین اغلب در دامپزشکی است و در انسان نیز پیش‌از عمل‌جراحی، در‌حین‌عمل و پس‌از آن برای کنترل درد پس‌از عمل مورداستفاده قرارمی‌گیرد. از این دارو همچنین برای کنترل مراقبت‌های ویژه در تشنج‌های به‌درازاکشیده‌ی صرع نیز استفاده می‌شود(Status Epilepticus).

بیهوشی با کتامین به‌دلیل حفاظت از رفلکس‌های پشتیبان مجاری تنفسی و عدم تأثیر تضعیف‌کننده بر سیستم گردش‌خون همانند سایر داروهای بیهوشی‌، از ضریب اطمینان بالایی برخوردار است.

با این‌حال، در برخی موارد نیز مطابق گزارشات هنگام بازگشت از بیهوشی ناشی‌از کتامین، بیمار با اختلال حواس (Disturbing Sensations) همراه بوده است‌.

استفاده غیر‌قانونی از کتامین‌:

طی بررسی‌های سال ‌2006 مؤسسه‌ی مصرف دارو و بهداشت (NSDUH)‌، نرخ مصرف غیرقانونی کتامین به میزان‌0/1‌درصد برای افراد 12سال و بیشتر (با بالاترین نرخ [0/2درصد?] برای افراد 18 ‌تا‌ 25 ‌ساله) بوده‌است.

مصرف کتامین اغلب در محیط‌های تفریحی و کلوب‌های شبانه‌، سبب ایجاد احساس حضور در ارتفاع می‌شود که برای حدود یک ساعت به‌طول می‌انجامد. احساس سرخوشی همراه با احساس شناور بودن و دیگر پدیده‌های «خارج از بدن» بودن. توهم‌های مشابه LSD از‌جمله موارد ‌تأثیر مصرف کتامین است‌.

دوزهای بالاتر کتامین اثر‌های شدیدتری تحت عنوان «حفره‌ی-k یا K-Hole» را در‌پی دارد که به‌موجب‌آن‌مصرف‌کنندگان کتامین نمی‌توانند حرکت‌کرده یا ارتباط برقرار نمایند و احساس شدید خارج از بدن بودن را دارند. برخی از افرادی‌که کتامین مصرف می‌کنند به‌دنبال رسیدن به این نوع تجربه (Transcendental/Experience) هستند! در‌حالی‌که برخی دیگر آن را تجربه ای وحشتناک تلقی می‌کنند.

نام‌های برند تجاری:

• Ketalar
• Ketanest
• Ketaset

عوارض:

مصرف کتامین می‌تواند طیف گسترده‌ای از اثرها، ازجمله موارد زیر را درپی داشته باشد:

• خواب‌آلودگی
• تغییرات در ادراک رنگ و صدا
• توهم
• سردرگمی
• هذیان
• تفکیک از بدن یا هویت
• شوریدگی
• مشکل در فکرکردن یا یادگیری
• تهوع
• اتساع مردمک
• حرکات عضلانی غیرارادی
• انقطاع کلام
• بی‌حسی
• فراموشی

خطرهای مصرف غیر پزشکی وغیرقانونی کتامین:

کتامین می‌تواند به افزایش فشار داخل جمجمه‌ و افزایش فشارخون منجر شود. استفاده‌ی پزشکی از کتامین در افرادی‌که دارای ضایعه‌ی مغزی (تومور)، اِدِم مغز و گلوکوم هستند منع مصرف دارد. این دارو باید با احتیاط کامل در افراد مبتلا به بیماری عروق کرونر (CAD)، افزایش فشار‌خون، بیماری تیروئید و یا در الکلیسم مزمن و یا مسمومیت حاد الکل استفاده ‌شود.

مشخص‌کردن مقدار «دوز» کتامین نیز از‌جمله اقداماتی است که باید دقت فراوانی در‌آن به‌عمل آید زیرا مرز ناچیزی بین مقدار دوز  اثر مطلوب دارو و عوارض سوء آن وجود دارد. استفاده‌ی تفننی مکرر از کتامین به اختلال روانی و آسیب‌های فیزیکی عمده به مثانه منجر می‌گردد که تحت‌عنوان التهاب مثانه‌ی اولسراتیو ناشی‌از کتامین شناخته‌می‌شود.

درمان واکنش‌های جانبی به کتامین‌:

در انجام مراقبت‌های پزشکی در‌پی مسمومیت کتامین، باید توجه داشت که‌ اثرهای دارو در شخص مصرف‌کننده‌ی کتامین تا زمانی‌که تحت خدمات پزشکی قرارگیرد‌، از‌بین‌رفته است. ترکیب کتامین با سایر مواد مانند الکل،  اثر آرام‌بخش آن‌را افزایش‌داده و مصرف بیش‌از‌حد آن می‌تواند منجر به مرگ شود‌.

هرگاه کتامین به‌درستی توسط متخصصان پزشکی مورد استفاده قرار‌گیرد، داروی بی‌خطر و با ارزشی است. اما هنگامی‌که از آن استفاده‌ی تفننی می‌شود، مصرف سوء آن ممکن‌است نتایجی غیرقابل پیش‌بینی بر عملکرد سلامت جسمی و روانی فرد بگذارد. سوء‌استفاده (Misuse) از کتامین می‌تواند منجر به آسیب‌های جسمی و روانی شده و در برخی موارد منجر به مرگ گردد.

منبع :

http://pezeshkyemrooz.com 

دستورالعمل جدیداستفاده از داروی کتامین در بخش اورژانس بیمارستانها

Ketamin 

 مترجم: دکتر امیرحسین جهانشیر ایمیل

انتخاب :دکتر رحمت سخنی از مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره) ارومیه

 dr.rahmat.sokhani@gmail.com

تغییرات دستورالعمل نسبت به نسخه 2004

  o حوزه سنی تجویز کتامین در اطفال گسترده‌تر شده و سن 12-3 ماه را نیز شامل می‌شود که سن کمتری نسبت به دستورالعمل قبل است.

  o اقدامات مینور دهان و حلق و ترومای سر دیگر کنترااندیکاسیون کتامین نمی‌باشد.

  o پزشکان اورژانس باید هرجا که ممکن باشد، کتامین را وریدی تجویز کنند تا عضلانی چون بازگشت اثرات آن سریع‌تر بوده و تهوع کمتری خواهد داشت.

  o استفاده روتین از آنتی‌کولینرژیک دیگر توصیه نمی‌شود.

  o استفاده روتین از بنزودیازپین پروفیلاکتیک در کودکان دیگر توصیه نمی‌شود اما در بالغین شاید مفید باشد (مثلاً میدازولام با دوز mg/Kg 0.03 وریدی؛ دفعات لازم برای مفید بودن = 6)

  o استفاده پروفیلاکتیک از اندانسترون شاید کمی استفراغ را کاهش دهد (دفعات لازم برای مفید بودن ≥ 9)

  سایر توصیه‌های موجود در دستورالعمل 2011 عبارتند از:

  o اندیکاسیون‌های مصرف کتامین عبارت است از:

• •   اقدامات کوتاه مدت دردناک، به ویژه در آنهایی که بی‌حرکتی مورد نیاز است مثل زخم‌های صورت، دبریدمان سوختگی، جاانداختن شکستگی، برش آبسه و درناژ آن، جاگذاری CV Line یا توراکوستومی لوله‌ای
  • معایناتی که می‌توانند از نظر هیجانی استرس‌زا باشند (مثل معاینه از نظر تجاوز جنسی در کودکان)

  o کنترااندیکاسیون‌های آن عبارتند از:

مطلق:

• • سن < 3 ماه
  • اسکیزوفرنی تشخیص داده شده یا محتمل
•  نسبی:
  • اقدامات ماژور که سطح خلفی حلق را تحریک می‌کنند مثل آندوسکوپی
  • شرح حال ناپایداری راه هوایی
  • جراحی یا تنگی نای
  • عفونت یا بیماری ریوی فعال
  • بیماری قلبی عروقی تشخیص داده شده یا محتمل
  • هیپرتانسیون
  • توده‌ها، ناهنجاری‌ها یا هیدروسفالی CNS
  • گلوکوم یا صدمه حاد کره چشم
  • پورفیری
  • اختلالات تیروئید یا مصرف داروهای تیروئیدی

  o برای تجویز دوز تجزیه‌ای ( Dissociative ) کتامین در آرام‌بخشی ( Sedation ) دو نفر پرسنل که در مورد مشخصات منحصر به فرد کتامین آموزش دیده باشند نیاز هستند؛ مثلاً یک پرستار برای تحت نظر داشتن بیمار و یک پزشک برای انجام پروسیجر مربوطه

  o کتامین تا هنگام آماده شدن پزشک برای شروع پروسیجر خود نباید تجویز شود، چون شروع حالت تجزیه‌ای ( Dissociation ) معمولاً بسیار سریع است.

  o اگر سودمندی واضحی در تلاش برای تجویز دوز تیتره وجود نداشته باشد، کتامین ابتدا به صورت یک دوز بارگیری وریدی یا عضلانی داده می‌شود

  o اگرچه تزریق وریدی ارجح است اما تزریق عضلانی وقتی راه وریدی در دسترس نباشد یا بیمار همکاری نکند قابل استفاده است

  o راه وریدی در اطفالی که تزریق عضلانی به آنها داده می‌شود لازم نیست اما در بالغین برای درمان واکنش‌های ناخوشایند هنگام به هوش آمدن بیمار ضروری است.

  o دوز بارگیری در اطفال mg/Kg 2-1.5 وریدی و در بالغین mg/Kg 1 وریدی است که برای 60-30 ثانیه داده می‌شود. دوزهای اضافی mg/Kg 1-0.5 نیز در صورت نیاز قابل استفاده هستند.

  o برای استفاده عضلانی در اطفال، دوز بارگیری mg/Kg 5-4 است که دوز کامل یا نصف آن هر 10-5 دقیقه اگر میزان آرام بخشی کافی نبوده یا دوزهای بیشتری نیاز باشند قابل تکرار است.

  o تجهیزات ساکشن، اکسیژن، BVM و تجهیزات مناسب سن بیمار برای تعبیه راه هوایی پیشرفته باید حین تجویز کتامین تا به هوش آمدن بیمار در دسترس باشد

  o مراقبت دقیق راه هوایی و تنفس توسط یک مراقب بهداشتی حرفه‌ای مجرب تا به هوش آمدن کامل بیمار ضروروی است

  o عوارض جانبی شایع عبارتند از هیپرتونیسیتی و حرکات تصادفی بی هدف عضلانی

  o حین به هوش آمدن ممکن است استفراغ رخ دهد (%8.4 در اطفال)؛ همچنین آژیتاسیون (خفیف در %6.3 و دارای اهمیت بالینی در %1.4موارد)

  o سایر عوارض جانبی در اطفال عبارتند از بد قرار گرفتن راه هوایی که شاید نیاز به وضعیت دهی مجدد داشته باشد، لارنگواسپاسم گذرا (%0.3)، آپنه یا دپرسیون تنفسی گذرا (%0.8)، افزایش ترشح بزاق (نادر)، کلونوس، سکسکه یا راش‌های کوتاه مدت غیرآلرژیک روی صورت و گردن

منبع:

Annals of Emergency Medicine, January; 2011

http://isem.ir 

شرایط درخواست مشاوره پزشکی رایگان اینترنتی دکتر رحمت سخنی 

dr.rahmat.sokhani@gmail.com

باوجود پیشرفته های برق آسای علمی و ارتباطی جهان همچون ماهواره و اینترنت و...بنظر میرسدبخاطر موج روز افزون شهرنشینی و آپارتمان نشینی و..برخلاف انتظار که اصولا انسانها با اینهمه ارتباط بایستی خوش روتر و مهربانتر ودر مسایل ومشکلات و تلخی ها و شیرینهای یکدیگر سهیم باشند متاسفانه بدخلق تر ،عصبی تر و خشن تر گردیده و دلهایشان فرسنگهااز هم دور شده هست .هرچند دین و مذهب این فواصل را تا حدودی کم نموده ولی نتوانسته این مشکلات را کم نماید .اینجانب با وجود مشکلات فراونی که دارم  بخاطرعلاقه وعشق خاص درونی به پزشکی و توصیه ودرخواست پدر همیشه جاویدم جناب آقای ستوانیار شهید محمد سخنی و مادر همیشه پرفروغ ام سرکار خانم شهیده جمیله رمضان شیخ سرمست ،پزشک شدم وبه این شغل مقدس جهانی نیز افتخار میکنم لذا نزدیک به 15 سال با راه اندازی ایمیل های مختلف برای مشاوره پزشکی رایگان انجام داه و میکنم وبه این امر نیز افتخارمیکنم واز اینکه بتوانم به نوعی زکات علم پزشکی خود و توصیه والدین شهیدم را انجام دهم بسیار خرسندم فقط متاسفانه دراین امر مشکلات پیش آمده که از تمام دوستان متقاضی درخواست مشاوره پزشکی دارند خواهشمندم حتما به نکات مهم زیر در امر ارسال ایمیل عنایت فرمایند متشکرم :

1 - هیچ لزومی به معرفی نام واقعی خودتان  نبوده ولی مشخصات وجنسیت بیمارمورد نیاز است .

2 -لطفا از کامنت گذاری و پرسیدن سوالات پزشکی مخصوصا سوالات خصوصی درقسمت نظرات پست های وبلاگ جدا خودداری نموده و فقط این نظرات و درخواستهای مشاوره پزشکی تان را به جیمیل ذکر شده ارسال فرمائید.

3 -درصورت انجام هرگونه آزمایشات واقدامات پاراکلینکی قبلی حتما در صورت امکان بصورت اسکن شده ارسال گردد.

4 - زبان نگارش جیمیل لزوما فارسی نیست وافراد میتوانند از زبان ترکی وانگلیسی نیز استفاده کنند .

5 - بیماران و دوستان عزیز درخواست کننده مطمئن باشند سوالات ورازهای پزشکی شان هیچگاه درجایی مطرح نخواهد شد مگر اینکه با استاتید مجرب دیگری ازطرف اینجانب درخواست مشاوره تخصصی تر شود .

6 - از ارسال درخواست مکرر و تکرار بخاطر امکان رسیدگی به نامه های دیگر دوستان جدا خودداری فرمائید .

7 - به خاطر قطع و وصل شدن مکرر اینترنت در کشورمان خواهشمندم در دریافت پاسخ سوالات تان صبورباشید.

8 - درصورت امکان بعد از اینکه از مشاوره پزشکی با اینجانب رضایت داشته باشید به روح شهدا مخصوصاپدر ومادرشهیدم آقای محمدسخنی و خانم جملیه رمضان شیخ سرمست فاتحه ای قرائت فرمائید .

درپایان باید درمورد عکس این پست بایستی اشاره کنم که این عکس دریاچه مظلوم اورمیه هست که خداوند میلیاردها سال با زیبای تمام خلق نموده بوده ولی با بی تدبیری عده ای به ظاهر مسئول کاملا در حال خشک شدن هست .امیدوارم تمام مسئولین استانی و کشوری که هزاران بار با نام دریاچه اورمیه بینوا ،به نوایی و مقامی رسیدن به خودشان بیایند واز خدا ترسیده وبه روزی بیایشند که روزی باید پاسخگو مردم و خدا باید باشند .ممنونم که حوصله نمودید واین متن طولانی را مطالعه کردید 

دعا میکنم انشالله همیشه جسم وروح وروانی سالم داشته وعاقبت بخیر شوید

سلام دوستان خوبم ایمیل جدید من برای مشاوره های پزشکی به شرح است

dr.rahmat.sokhani@gmail.com

حاملگی ناخواسته مهمترین اورژانس جامعه انسانی

دکتررحمت سخنی ازارومیه مرکزآموزشی درمانی امام خمینی (ره)

Dr.RAHMAT SOKHANI

وقتی کلمه اورژانس مطرح میشود همگان بر این باورند که دم در یک بیمارستانی چند تکنیسین 115 فردی را که دارای جراحات سختی بوده حون آلوده به سرعت از آمبولانس پیاده کرده و به طرف داحل اورژانس بیمارستان حمل میکنند یا تصور افراد از بیمار اورژانسی کسانی است که به کما رفته و بیهوش شده اند هر چند اینگونه بیماران جز بیماران اورژانسی حساب میشوند ولی باید اعتراف کرد که مهمترین اورژانسی خصوصی جامعه انسانی عبارنتداز حاملگی ناخواسته که میتواند عوارض و خسارات جبزران ناپذیری برای بیمار وخانواده و حتی نسل آینده بوجود آورد لذا در این به مطلب بسیارمهم به زبان ساده که توسط همکاران در دانشگاه علوم پزشکی گیلان تهیه شده است علاوه بر سپاسگزاری از این دوستان نظر شما را به مطالعه این مطلب جلب میکنم :

روش اضطراری (اورژانس) پیشگیری از بارداری روشی است که پس از تماس جنسی بدون استفاده از روش‌های مطمئن پیشگیری از بارداری یا هر موردی که احتمال بارداری ناخواسته پس از تماس جنسی را داشته باشد استفاده می‌شود. این روش را نباید به‌عنوان یک روش دایمی پیشگیری از بارداری استفاده کرد.

اثربخشی روش
اثربخشی این روش با قرص‌های لوونورژسترول حدود 99% و با استفاده از قرص‌های ترکیبی حدود 97% است. البته اثربخشی این روش با فاصله‌ی زمانی تماس جنسی تا آغاز استفاده از روش ارتباط قابل توجهی دارد. هر چقدر این فاصله کوتاه‌تر باشد، اثربخشی آن بیشتر خواهد بود.

زمان شروع و چگونگی استفاده از روش
بلافاصله یا حداکثرتا 12  ساعت پس از نزدیکی مشکوک به حاملگی ناخواسته دو عدد قرص از یک بسته‌ی دو تایی لوونورژسترول را یک‌جا بخورید. به‌خاطر داشته باشید که هر چه زودتر خوردن قرص‌ها را شروع کنید، امکان موفقیت این روش بیشتر است. چنان‌چه قرص لوونورژسترول در دسترس نباشد می‌توانید از قرص اچ دی (HD) یا ال دی (LD) طبق دستور زیر استفاده کنید:
1- 4 عدد قرص ال دی (LD) را با هم در اولین فرصت خورده و 12 ساعت بعد 4 عدد قرص ال دی (LD) دیگر را نیز با هم بخورید.
2- 4 عدد از قرص‌های سفیدرنگ تری‌فازیک را با هم در اولین فرصت میل کنید و 12 ساعت بعد 4 عدد قرص سفید دیگر را نیز با هم بخورید.

نکات مهم
1-شایع‌ترین عارضه‌ی این روش تهوع و استفراغ است که در قرص‌های لوونورژسترول بسیار کمتر از سایر قرص‌ها (ال دی و تری‌فازیک) است. برای پیشگیری از آن، بهتر است قرص‌ها با شکم خالی خورده نشود.
2-در صورت استفراغ تا 2 ساعت پس از مصرف قرص‌ها، خوردن مجدد قرص‌ها ضروری است.
3- در بعضی موارد ممکن است موجب سردرد وسرگیجه شود که معمولاً در عرض 24 ساعت از بین می‌رود.
4-در این روش ممکن است قاعدگی بعدی چند روز زودتر یا دیرتر از موعد مقرر اتفاق بیافتد. در صورت تاخیر بیشتر از 7 روز از زمان مورد انتظار در قاعدگی بعدی یا بروز هر مشکل دیگر، به پزشک یا مرکز بهداشتی- درمانی مراجعه کنید.
5- این روش نباید جایگزین یکی از روش‌های پیشگیری از بارداری شود و فقط در مواقع اضطراری و حداکثر یک بار در هر سیکل قاعدگی قابل استفاده است.
6- زوجینی که مکرراً ناگزیر از استفاده از این روش می‌شوند، بهتر است پس از مشاوره‌ی مجدد تنظیم خانواده، روش پیشگیری مطمئن دیگری را انتخاب کنند.

منابع:
الف. دستورالعمل روش‌های پیشگیری از بارداری در جمهوری اسلامی ایران
ب. کتاب‌های مرجع زنان و زایمان و تنظیم خانواده:
1-ویلیامز، 2001
2- نواک، 1996
3-  کیستنر، 2001
Family Planning and Reprvoductive Health Care
معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی گیلان:
دکتر محمد عباسی
رییس گروه بهداشت خانواده
فاطمه نوروزی
کارشناس مسوول امور جمعیتی و تنظیم خانواده
سهیلا بشارتی
کارشناس تنظیم خانواده

http://www.rs272.com/
http://rs272.tarlog.com/
http://rs272.vcp.ir

http://pezeshkangil.com

http://webda.mums.ac.ir/

http://rs1362.blogdoon.com/

http://rs272.persianblog.ir/

http://www.sahand272.blogfa.com/

WEST AZERBAIJAN  URMIA--Dr.RAHMAT SOKHANI

اورژانس ورود اجسام خارجی در راه‌های هوایی

دکتررحمت سخنی ازارومیه مرکزآموزشی درمانی امام خمینی (ره)

Dr.RAHMAT SOKHANI

مقاله ای که در حال مطالعه میباشید در باره ورود اجسام خارجی به راه های هوایی مخصوصا کودکان نوشته استاد گرامی جناب آقای دکتر هوشنگ گرامی متخصص محترم حلق و گوش وبینی و فلوشیب جراحی سروگردن بوده که مقاله ایشان در سایت خوب پزشکان گیل منتشر گردیده است که با هم به مرور آن می÷ردازیم :  جسام خارجی راه‌های هوایی معضلی تشخیصی و درمانی برای متخصصین گوش، گلو و بینی به‌شمار می‌رود. علی‌رغم آگاهی عمومی و بهبود مراقبت‌های اورژانسی، سالانه 150 کودک به‌علت خفگی حاصل از اجسام خارجی بزرگ که می‌تواند راه هوایی را به‌طور کامل یا نزدیک به کامل ببندد فوت می‌شوند. اغلب مرگ‌ها پیش از این‌که هیچ اقدام خاصی برای بیمار در بیمارستان صورت گیرد رخ می‌دهد. میزان مرگ‌ومیر سالانه ناشی از آسپیراسیون جسم خارجی در امریکا 2000–350 مورد است. شایع‌ترین عامل مرگ به‌دنبال آسپیراسیون در بچه‌ها اسباب‌بازی‌هاست و شایع‌ترین مواد غذایی که عامل مرگ به‌دنبال آسپیراسیون هستند شامل هات‌داگ، آب‌نبات و آجیل هستند. میزان مرگ‌ومیر جسم خارجی برونش و تراشه حدود 1% است. گرچه نقش متخصص گوش، گلو و بینی پس از ارزیابی بیمار در بخش اورژانس توسط پزشک مراقبت‌های اولیه شروع می‌شود، ولی هر دو آن‌ها باید دید آگاهانه‌ای نسبت به آسپیراسیون اجسام خارجی داشته باشند.به‌دلیل مشابهت ناشی از آسپیراسیون جسم خارجی با سایر بیماری‌ها، ممکن است درمان به تاخیر افتد که این امر منجر به ایجاد عوارض می‌شود.اگرچه سابقه‌ی انتوباسیون راه هوایی به زمان بقراط برمی‌گردد ولی Killian در سال 1897 اولین کسی بود که از لوله‌ی توخالی برای خارج کردن جسم خارجی استفاده کرد و استفاده از تلسکوپ‌های Rod-lens از سال 1970 رایج شد.

 اپیدمیولوژی
اغلب موارد آسپیراسیون جسم خارجی در کودکان زیر 15 سال اتفاق می‌افتد. در این گروه سنی تعداد مواردی که با علامت انسداد راه هوایی یا خفگی در اورژانس تحت درمان قرار می‌گیرند حدود 9/29 در هر صد هزار نفر جمعیت عمومی است. بیشترین شیوع در گروه سنی 3-1 سال است و بیش از 25% موارد کودکان کمتر از یک سال هستند.به‌دلایل مختلفی در این گروه سنی میزان آسپیراسیون جسم خارجی بیشتر است: برای له کردن مناسب غذا دندان ندارند، در مکانیسم بلع آن‌ها تطابق کامل وجود ندارد و بسته شدن یا بالا آمدن حنجره در هنگام بلع به‌طور کامل صورت نمی‌گیرد. علاوه بر این، کودک در این سنین تمایل دارد اشیای مختلف را وارد دهان کند و همچنین موقع غذا خوردن راه برود یا بازی کند.کودکان بزرگ‌تر یا بالغین ممکن است نقایص آناتومیک یا نورولوژیک داشته باشند.بیشترین گروهی که در معرض خطر آسپیراسیون جسم خارجی هستند کودکان 3-1 سال و افراد بالای 70 سال هستند. آسپیراسیون اتفاقی اشیا در پسرها دو برابر شایع‌تر است. مواد گیاهی 80-70% موارد جسم خارجی را تشکیل می‌دهد و شایع‌ترین مواد شامل بادام زمینی، دانه‌ی هندوانه و تخم کدو است. اجسام پلاستیکی 15-5% موارد آسپیراسیون را تشکیل می‌دهد و اغلب به‌دلیل رادیولوسنت بودن و عدم ایجاد واکنش در بدن دیرتر تشخیص داده می‌شود. در کشورهای مختلف با توجه به فرهنگ غذایی آن‌ها اجسام خارجی متنوعی می‌توانند مشکل‌آفرینی کنند.در بزرگسالان مواد گیاهی، گوشت و استخوان شایع‌ترین مواد هستند و در درجات بعدی وسایل و مواد به‌کار رفته در دندان را می‌توان نام برد. در مواردی نیز آسپیراسیون دندان به‌دنبال تروما دیده می‌شود.اغلب اجسام خارجی راه هوایی در برونش مستقر می‌شود. اجسام بزرگ‌تر در حنجره و نای گیر می‌کند و باعث انسداد کامل و یک اورژانس حاد می‌شود.اغلب اجسام خارجی برونش در بالغین در برونش اصلی راست قرار می‌گیرد که به‌دلیل محل قرارگیری کارینا و زاویه‌ی خاص آن است. در برخی مطالعات شیوع اجسام خارجی برونش راست و چپ در اطفال مساوی ذکر شده است.

انسداد حاد راه هوایی
انسداد کامل راه هوایی ناشی از اجسام خارجی یک اورژانس واقعی به‌شمار می‌آید.
البته افزایش آگاهی عمومی و دسترسی به پرسنل اورژانس به‌طور قابل توجهی میزان مرگ‌ومیر ناشی از انسداد حاد راه هوایی را کاهش داده است. مهم‌ترین فاکتور در کاهش مورتالیتی، شناسایی فردی است که دیسترس حاد راه هوایی دارد. سرفه و تهوع در انسداد نسبی دیده می‌شود.
توصیه‌هایی که برای برخورد با افراد مراجعه کننده با حالت خفگی بیان می‌شود شامل موارد زیر است:
1- در کودکان کمتر از یک سال توصیه می‌شود که به پشت کودک ضربه زده و به قفسه‌ی سینه فشار آورده شود.
2- در کودکان بزرگ‌تر از یک سال فشار دادن آرام به شکم در وضعیت خوابیده به پشت.
3/ در بزرگسالان توصیه می‌شود بیمار به وضعیت خوابیده، نشسته یا ایستاده باشد و از مانور Heimlich استفاده شود که در آن فشار به زیر دیافراگم وارد می‌شود.
ضربه زدن به پشت یا فشار به شکم در افراد با انسداد نسبی ممکن است موجب انسداد کامل شود و بنابراین توصیه نمی‌شود.

تشخیص
در اکثر موارد با گرفتن شرح حال تشخیص داده می‌شود. در بالغین آسپیراسیون به‌صورت حالت خفگی به‌دنبال خوردن و یا نگه داشتن جسم خارجی در دهان رخ می‌دهد. همچنین در بزرگسالان وقتی که فرد دیسترس تنفس به‌دنبال استفاده از داروهای آرام‌بخش، الکل یا تروما دارد باید به جسم خارجی شک کرد.

علایم
در فردی که سرفه‌ی شدید، دیسترس تنفسی و حالت خفگی حاد داشته باشد باید به آسپیراسیون جسم خارجی فکر کرد. در بچه‌هایی که برای آسمی که تازه پیدا شده یا به‌علت برونشیت و پنومونی تحت درمان قرار می‌گیرند ولی پاسخ لازم داده نمی‌شود باید احتمال وجود جسم خارجی مورد نظر باشد به‌خصوص اگر خس‌خس یک‌طرفه داشته باشند. به بیان دیگر، علایم آسپیراسیون جسم خارجی می‌تواند مشابه پنومونی، خروسک یا آسم باشد.با شروع خس‌خس سینه در کودک باید به آسپیراسیون جسم خارجی شک کرد.
از نظر بالینی برای آسپیراسیون جسم خارجی سه مرحله در نظر می‌گیرند:
1- فاز اولیه: شامل حالت خفگی، تهوع و سرفه‌های حمله‌ای یا انسداد راه هوایی که در زمان آسپیراسیون رخ می‌دهد.
2- فاز بدون علامت: که با استقرار جسم خارجی در محل علایم کاهش می‌یابد. این فاز می‌تواند ساعت‌ها تا هفته‌ها ادامه یابد.
3- فاز عوارض: که در اثر انسداد، خراشیدگی و عفونت، خونریزی از راه تنفس، عفونت ریه، کلاپس ریه، آبسه یا تب رخ می‌دهد.
به‌طور کلی شرح حال و معاینه مهم‌ترین راه تشخیص است.

اجسام خارجی حنجره
اجسام خارجی در حنجره ممکن است وضعیت اورژانسی پیش بیاورند که لازم باشد برای حفظ حیات بیمار پیش از انتقال به بیمارستان اقداماتی صورت گیرد. اجسام خارجی با شکل نامنظم و قرارگیری در وضعیت عمودی باعث انسداد نسبی می‌‌شود و اجازه‌ی عبور هوا از کنار خود را می‌دهد. ادم ثانویه‌ی حنجره ممکن است باعث انسداد کامل شود. این افراد علایم انسداد و خشونت صدا دارند. تاخیر در تشخیص منجر به عوارض می‌شود (تصویر 1).

اجسام خارجی تراشه
این افراد علایم مشابهی دارند اما معمولاً خشونت صدا ندارند (تصویر 2).

 

تصویر 2

اجسام خارجی برونش
90-80% موارد جسم خارجی راه‌های هوایی را شامل می‌شود. بیماران با تریاد سرفه، خس‌خس سینه و کاهش صداهای تنفسی مراجعه می‌کنند. این تریاد در 65% موارد دیده می‌شود و در 95% موارد حداقل یکی از علایم وجود دارد. در فاز بدون علامت، به‌علت از بین رفتن علایم احتمال برطرف شدن مشکل داده می‌شود که این امر باعث تاخیر در تشخیص می‌گردد. معمولاً بروز ناگهانی خس‌خس سینه، به‌خصوص وقتی یک‌طرفه باشد، مطرح کننده‌ی جسم خارجی برونش است. گاهی به‌علت ماهیت گیاهی (مثل حبوبات) جسم خارجی می‌تواند متورم شود یا واکنش و التهاب مخاط اطراف ایجاد کند و باعث انسداد کامل و در نتیجه کلاپس لوب درگیر شود (تصویر 3).

 

تصویر 1-3

 

تصویر 2-3

تشخیص‌های افتراقی
از تشخیص‌های افتراقی آسپیراسیون جسم خارجی می‌توان موارد زیر را نام برد:
-    برونشیت
-    پنومونی: شامل پنومونی آسپیراسیون و پنومونی‌های ویرال، باکتریال یا مایکوپلاسمایی
-    آسم حاد
-    انسداد راه هوایی
-    برونشیولیت
-    کروپ
-    اپی‌گلوتیت.

ارزیابی‌های رادیولوژیک
در اجسام خارجی حنجره و تراشه روش انتخابی، گرافی خلفی- قدامی و لترال نسج نرم گردن است و عکس سینه پیش از هر گونه اقدامی گرفته می‌شود.
در اجسام خارجی برونش، رادیوگرافی می‌تواند نرمال باشد و آمفیزم انسدادی (پرهوایی ریه) به‌عنوان علامت زودرس یا آتلکتازی (Consolidation) به‌عنوان علامت دیررس وجود داشته باشد (تصویر 4). حتی اگر شرح حال و معاینه قویاً جسم خارجی را مطرح کند باز هم باید گرافی خلفی- قدامی و لترال سینه انجام شود. در ضمن عکس قفسه‌ی سینه در دم و بازدم نیز کمک خواهد کرد. اجسام خارجی کوچک ممکن است در رادیوگرافی مشخص نشود.آسم و موکوس پلاک می‌تواند در رادیوگرافی مشابه جسم خارجی باشد. در یک بررسی 35% افراد با جسم خارجی، گرافی نرمال داشتند. در بیمارانی که مشکوک به وجود جسم خارجی هستند انجام آندوسکوپی بسیار بااهمیت است چون رادیوگرافی منفی برای رد کردن وجود جسم خارجی کافی نیست.جدیداً CT به‌عنوان روش تصویربرداری انتخابی در بیماران Stable با شک به آسپیراسیون مطرح است، خصوصاً در مورد اجسامی که اوپاک نیستند. CT روش دقیقی در شناسایی و لوکالیزه کردن اجسام خارجی است و زمانی که گرافی‌های ساده کمک نکند، می‌تواند مورد توجه قرار گیرد.

 

تصویر 4: پرهوایی ریه به‌دنبال جسم خارجی

اقدامات درمانی
اغلب مراجعه‌کنندگان به بیمارستان فاز حاد را گذرانده‌اند و دیسترس تنفسی ندارند. در مواردی که دیسترس تنفسی وجود دارد اقدامات اولیه شامل اکسیژن یا حتی انتوباسیون است. گرافی استاندارد خلفی- قدامی و لترال سینه برای خارج کردن جسم خارجی کمک می‌کند.خارج کردن جسم خارجی با برونکوسکوپی روش ارجح برای اجسام خارجی تراشه و برونش است.سایز و نوع آندوسکوپ با توجه به سن بیمار و محل جسم خارجی انتخاب می‌شود. برای کودکان، برونکوسکوپی تحت بی‌هوشی عمومی و در اتاق عمل انجام می‌شود. بزرگسالان ممکن است برونکوسکوپی را درحالت بیداری و تحت بی‌حسی با اسپری لیدوکایین (4%) تحمل کنند. وسایل باید برای انجام عمل، مناسب و کافی باشد و همه‌ی اعضای تیم آندوسکوپی ورزیده باشند تا عارضه‌ای ایجاد نشود. در صورتی که مراکز مجهز یا پرسنل کارآزموده وجود نداشته باشد، باید بیمار به مرکز بالاتر و مجهزتر ارجاع شود. دادن استرویید و آنتی‌بیوتیک پیش از عمل باعث کاهش عوارض از قبیل ادم و عفونت راه هوایی می‌شود.

عوارض
پیش از قرن بیستم میزان مرگ‌ومیر به‌دلیل اجسام خارجی بالا بود. در یک بررسی ارایه شده در سال 1882 در 937 مورد برونکوتومی 27% مورتالیتی وجود داشت. در حال حاضر این میزان به 2% یا کمتر رسیده است.اغلب عوارض به‌دلیل تاخیر در تشخیص و درمان است. تشخیص زودرس رابطه‌ی مستقیم با کاهش عارضه دارد.اجسام خارجی لارنگوتراکئال در 45% موارد با عوارض ماژور همراه هستند و 67% عوارض به‌دلیل تاخیر بیش از 24 ساعت ایجاد می‌شود. پنومونی و آتلکتازی شایع‌ترین عوارض به‌دنبال خارج کردن جسم خارجی است و درمان آنتی‌بیوتیک و فیزیوتراپی در این موارد کمک‌کننده است. از عوارض دیگر می‌توان خونریزی، پنوموتوراکس، ادم و التهاب حنجره را نام برد. ممکن است بافت جوانه‌ای و تنگی در محل جسم خارجی ایجاد شود که به‌عنوان عارضه‌ی طولانی‌مدت در نظر گرفته می‌شود.

دکتر هوشنگ گرامیجراح و متخصص گوش، گلو، بینی فلوشیپ جراحی سر و گردن

http://www.rs272.com/
http://rs272.tarlog.com/
http://rs272.vcp.ir

http://pezeshkangil.com

http://webda.mums.ac.ir/

http://rs1362.blogdoon.com/

http://rs272.persianblog.ir/

http://www.sahand272.blogfa.com/

WEST AZERBAIJAN  URMIA--Dr.RAHMAT SOKHANI